Zgłaszający (wymagane) PacjentRodzina/OpiekunInny
Krótki opis zdarzenia (wymagane)
Miejsce wystąpienia zdarzenia (wymagane)
Główny rodzaj zdarzenia (wymagane) Działalność klinicznaZdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy
Data wystąpienia zdarzenia (wymagane)
Godzina wystąpienia zdarzenia (wymagane) NieokreślonaOkreślona
Data uzyskania wiedzy o zdarzeniu (wymagane)
Godzina uzyskania wiedzy o zdarzeniu (wymagane) :
Wiek (do wyboru i uzupełnienia szczegółów) poniżej miesiącaponiżej rokuponiżej 13 roku13 lat i więcej
Płeć KobietaMężczyzna
Skutki zdarzenia (wymagane)
Czy zostały podjęte działania bezpośrednio po zdarzeniu (jeśli tak, to jakie) (wymagane)
0
